Bulletin d'Adhésion Membres actifs - Bénévoles 2024-2025 « (Obligatoire) » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 2 50% L’association Nouvel Envol œuvre pour rendre accessible les activités sportives, de loisirs et de vacances aux personnes en situation de handicap mental et/ou ayant des troubles psychiques. Identité du bénévoleTitre Madame Monsieur Nom(Obligatoire) Prénom Nom Né(e) le :(Obligatoire) JJ slash MM slash AAAA à :(Obligatoire)Renseignez votre ville de naissanceAdresse du domicile(Obligatoire) Numéro et Rue Ville Code postal Numéro de téléphone - DomicileNuméro de téléphone - Portable(Obligatoire)E-mail(Obligatoire) Personne à contacter en cas d’urgenceStatut de la personne(Obligatoire) Père Mère Autre Précisez le statut de la personne :(Obligatoire)Identité de la personne à contacter en cas d'urgence(Obligatoire) Prénom Nom Adresse(Obligatoire) Numéro et Rue Ville Code postal N° de téléphone - DomicileN° de téléphone - Portable(Obligatoire)E-mail(Obligatoire) Autorisation de publication d’image individuelle ou collectiveJe sousigné(e), Identité de la personne à contacter en cas d'urgence(Obligatoire) Prénom Nom :(Obligatoire) autorise n’autorise pas l’utilisation de photographies ou de films pris lors des différentes activités de l’association qui pourront être utilisés pour nos outils de communication (site internet, brochures, réseaux sociaux).AdhésionL’adhésion à l’association comprend une assurance couvrant ses membres durant les activités de l’association.Soutien Je désire soutenir l’association en faisant un don (un CERFA vous sera fourni pour votre déclaration d’imposition) Montant du don en €Je paie par : Espèces Chèque Virement Date du virement IBAN : FR76 1027 8010 8200 0260 3564 521 BIC : CMCIFR2A J’autorise les responsables de l’Association Nouvel Envol, à contacter les services médicaux en cas d’accident et/ou d’urgence. Date de signature(Obligatoire) JJ slash MM slash AAAA Signature(Obligatoire) RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES - Membre actif - BénévoleLes renseignements que vous porterez à la connaissance de l’association resteront strictement confidentiels. Ils nous permettent de mieux vous connaitre et de vous proposer des actions en lien avec vos attentes. Identité Prénom Nom Pour mieux vous connaîtreSi vous deviez vous décrire en un mot, ce serait lequel ?Quel est votre phobie ou votre plus grande peur ?Quels sont vos centres d’intérêts ?Avez-vous des compétences particulières que vous souhaiteriez partager ?Racontez-moi une blague :Décrivez-nous votre meilleur souvenir d’enfance :Avez-vous de l’expérience avec des personnes en situation de handicap mental ? Oui Non Si oui, laquelle ?Quelles sont vos attentes à travers cette adhésion ?Votre formationAvez-vous le permis de conduire ? Oui Non Si oui, précisez la date d'obtention du permis de conduire : MM slash JJ slash AAAA Avez-vous déjà conduit un minibus ? Oui Non Vous sentiriez-vous à l’aise de conduire un mini-bus ?Avez-vous le PSC1 ? Oui Non Si oui, précisez l'année d'obtention : JJ slash MM slash AAAA Avez-vous d’autres diplômes ? Oui Non Si oui, lesquels ? Précisez :Suivez-vous actuellement une formation ? Oui Non Si oui, laquelle ? Précisez :SantéAvez-vous des allergies ? Oui Non Si oui, merci de préciser :Avez-vous un régime alimentaire particulier ? Non Sans viande Sans porc Sans gluten Autre Si autre, merci de préciser :Si vous souhaitez compléter en nous partageant un soucis de santé particulier : (asthme, maladie cardique, diabète,…) :PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
