Bulletin d'Adhésion 2024-2025 - Membres C.A, Association, Etablissements spécialisés « (Obligatoire) » indique les champs nécessaires L’association Nouvel Envol œuvre pour rendre accessible les activités sportives, de loisirs et de vacances aux personnes en situation de handicap mental et/ou ayant des troubles psychiques.Je suis une :(Obligatoire) Personne physique Personne morale (Etablissements spécialisés, associations,…) Personnes PhysiquesTitre Madame Monsieur Nom(Obligatoire) Prénom Nom Né(e) le :(Obligatoire) MM slash JJ slash AAAA à :(Obligatoire)Renseignez votre ville de naissanceAdresse du domicile(Obligatoire) Numéro et Rue Ville Code postal Numéro de téléphone - DomicileNuméro de téléphone - Portable(Obligatoire)E-mail(Obligatoire) Personne à contacter en cas d’urgenceStatut de la personne(Obligatoire) Conjoint(e) Père Mère Autre Précisez le statut de la personne :(Obligatoire)Identité de la personne à contacter en cas d'urgence(Obligatoire) Prénom Nom Adresse(Obligatoire) Numéro et Rue Ville Code postal N° de téléphone - DomicileN° de téléphone - Portable(Obligatoire)E-mail(Obligatoire) Autorisation de publication d’image individuelle ou collective :Je soussigné(e),Identité de la personne à contacter en cas d'urgence(Obligatoire) Prénom Nom :(Obligatoire) autorise n'autorise pas l’utilisation de photographies ou de films pris lors des différentes activités de l’association qui pourront être utilisés pour nos outils de communication (site internet, brochures, réseaux sociaux).PERSONNE MORALE (Etablissements spécialisés, associations,…)NOM DE L’ETABLISSEMENT :(Obligatoire)Adresse(Obligatoire) Numéro et Rue Ville Code postal Personne désignée comme représentante au sein de l’association :(Obligatoire)Qualité :(Obligatoire)N° de téléphone - BureauN° de portable professionnel(Obligatoire)E-mail(Obligatoire) AdhésionL’adhésion à l’association comprend une assurance couvrant ses membres durant les activités de l’association.Soutien Je désire soutenir l’association en faisant un don (un CERFA vous sera fourni pour votre déclaration d’imposition) Montant du don en €Je paie par : Espèces Chèque Virement Date du virement IBAN : FR76 1027 8010 8200 0260 3564 521 BIC : CMCIFR2A J’autorise les responsables de l’Association Nouvel Envol, à contacter les services médicaux en cas d’accident et/ou d’urgence.Date de signature(Obligatoire) JJ slash MM slash AAAA Signature(Obligatoire)NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
