Bulletin d'Adhésion Usager 2024-2025 « (Obligatoire) » indique les champs nécessaires L’association Nouvel Envol œuvre pour rendre accessible les activités sportives, de loisirs et de vacances aux personnes en situation de handicap mental et/ou ayant des troubles psychiques. Cotisation 20€ Identité de la personne adhérenteTitre Madame Monsieur Nom(Obligatoire) Prénom Nom Né(e) le :(Obligatoire) JJ slash MM slash AAAA à :(Obligatoire)Renseignez votre ville de naissanceNationalité(Obligatoire)Adresse du domicile(Obligatoire) Numéro et Rue Ville Code postal Numéro de téléphone(s)(Obligatoire)E-mail(Obligatoire) À contacter pour :(Obligatoire) Infos activités Brochures Facturation Je dispose d’une carte d’invalidité :(Obligatoire) Oui Non Si oui, merci de transmettre une copie recto/verso de la carte.(Obligatoire) Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 256 MB. Etablissement(s) fréquenté(s) :(Obligatoire)Contacts de l’établissement :À contacter pour : Urgences Infos activités Brochures Facturation Je bénéficie d’une mesure de protection juridique :(Obligatoire) Oui Non Si oui, êtes-vous sous :(Obligatoire) Tutelle Curatelle Merci d’indiquer les coordonnées ci-dessous.Personnes à contacter (Parents, tuteurs, établissement...)Personne 1Qualité de la personne(Obligatoire) Parents Tuteur Curateur Éducateur Autre Précisez le statut de la personne :(Obligatoire)Identité de la personne à contacter en cas d'urgence(Obligatoire) Prénom Nom Adresse(Obligatoire) Numéro et Rue Ville Code postal N° de téléphone(Obligatoire)E-mail(Obligatoire) À contacter pour :(Obligatoire) Urgences Infos activités Brochures Facturation Personne 2Qualité de la personne Parents Tuteur Curateur Éducateur Autre Précisez le statut de la personne :Identité Prénom Nom Adresse Numéro et Rue Ville Code postal N° de téléphoneE-mail À contacter pour : Urgences Infos activités Brochures Facturation Personne 3Qualité de la personne Parents Tuteur Curateur Éducateur Autre Précisez le statut de la personne :Identité Prénom Nom Adresse Numéro et Rue Ville Code postal N° de téléphoneE-mail À contacter pour : Urgences Infos activités Brochures Facturation AUTORISATION POUR LES PERSONNES MINEURES OU SOUS MESURE DE PROTECTION JURIDIQUEJe sousigné(e), (Nom, Prénom)Agissant en qualité de : tuteur curateur mère père autre Précisez le statut de la personne :Atteste l’exactitude des informations présentes dans ce bulletin et autorise le membre désigné ci-dessus à adhérer à l’association Nouvel Envol et participer à ses activités. Et autorise les responsables de l’Association Nouvel Envol, à contacter les services médicaux en cas d’accident et/ou d’urgence. Date de signature JJ slash MM slash AAAA SignatureAdhérer à l’association en payant sa cotisation de 20€Ma cotisation(Obligatoire) Je paie ma cotisation de 20€* *L’adhésion à l’association comprend une assurance couvrant ses membres durant les activités de l’association Soutien Je désire soutenir l’association en faisant un don (un CERFA vous sera fourni pour votre déclaration d’imposition) Montant du don en €Je paie par :(Obligatoire) Espèces Chèque Virement Date du virementIBAN : FR76 1027 8010 8200 0260 3564 521 BIC : CMCIFR2A J’autorise l’utilisation de photographies ou de films pris lors des différentes activités de l’association qui pourront être utilisés pour nos outils de communication (site internet, brochures, réseaux sociaux).(Obligatoire) Oui Non J’autorise les responsables de l’Association Nouvel Envol, à contacter les services médicaux en cas d’accident et/ou d’urgence. Date(Obligatoire) JJ slash MM slash AAAA Signature(Obligatoire)DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS SPORT ET LOISIRSNous vous remercions de bien vouloir compléter de façon détaillée et le plus objectivement possible ce document. Grâce à ces informations, nous pouvons proposer des activités adaptées et sécurisées aux participants. Identité(Obligatoire) Prénom Nom Pour mieux vous connaîtreQuelle est votre principale qualité ?(Obligatoire)Quelle est votre principale difficulté ?(Obligatoire)Quels sont vos principaux centres d’intérêts ?(Obligatoire)Avez-vous un rituel ou un objet fétiche ? Si oui lesquels ?(Obligatoire)Les gestes du quotidienEst-ce que vous vous habillez seul(e) ?(Obligatoire) Oui Non avec AIDE Est-ce vous vous déshabillez seul(e) ?(Obligatoire) Oui Non Avec AIDE Est-ce que vous mettez et enlevez seul(e) vos chaussures ?(Obligatoire) Oui Non Avec Aide Est-ce que vous vous lavez seul(e) ?(Obligatoire) Oui Non Avec Aide Est-ce que vous allez aux toilettes seul(e) ?(Obligatoire) Oui Non Avec AIDE AlimentationAvez-vous un régime alimentaire particulier ? (Allergies, sans porc, végétarien, mixé, haché…)(Obligatoire) Oui Non Si oui, préciser :(Obligatoire)Si vous êtes majeur(e), avez-vous le droit de consommer de l’alcool ?(Obligatoire) Oui Non Si oui, préciser :(Obligatoire)Indiquer le nombre de verre(s) au(x)quel(s) vous avez droitComportementPeut-il vous arriver d’être violent ?(Obligatoire) Oui Non Si oui, cocher les cases correspondantes :(Obligatoire) Envers toi Envers les autres Physiquement Verbalement Comment vous vous sentez au sein d’un groupe, comment vous comportez-vous ?(Obligatoire)Quelle est votre position face à l’éducateur responsable des activités ?(Obligatoire)Comment les éducateurs peuvent vous aider à vous canaliser en cas de crise ou de débordement émotionnel ?(Obligatoire)CommunicationEst-ce que vous savez lire ?(Obligatoire) Oui Non Préciser(Obligatoire)Est-ce que vous savez écrire ?(Obligatoire) Oui Non Préciser(Obligatoire)Est-ce que vous vous exprimez verbalement ?(Obligatoire) Oui Non Préciser(Obligatoire)Est-ce que vous avez besoin d’un outil d’expression pour mieux communiquer ? (ex : pictogrammes, synthèse vocale…)(Obligatoire) Oui Non Préciser(Obligatoire)MotricitéEst-ce que vous êtes à l’aise dans l’eau ?(Obligatoire) Oui, je sais nager sans aide où je n’ai pas pied Je suis à l’aise dans l’eau mais je reste où j’ai pied Oui, si j’ai du matériel d’aide à la flottaison (ex : brassards) Non, je reste où j’ai pied Quel est votre rythme de déplacement ?(Obligatoire) Lent Modéré Rapide Je peux courir Êtes-vous fatigable lors des sorties extérieures ?(Obligatoire) Oui Non Préciser(Obligatoire)Avez-vous une aide matérielle aux déplacements (Fauteuil roulant, déambulateur, tripode…) ?(Obligatoire) Oui Non Préciser(Obligatoire)Avez-vous des difficultés motrices (Dyspraxie, paralysie, déficit musculaire, douleurs…) ?(Obligatoire) Oui Non Préciser(Obligatoire)SantéAvez-vous des allergies ?(Obligatoire) Oui Non Si oui, préciser :(Obligatoire)Avez-vous des difficultés de santé qui nécessitent des points de vigilance ? (exemple : diabète, asthme, sensibilité au soleil, épilespie, maladie cardiaque…)(Obligatoire) Oui Non Si oui, préciser et indiquer la conduite à tenir :(Obligatoire)Est-ce que vous prenez un traitement ?(Obligatoire) Oui Non Si oui, êtes-vous autonome pour le prendre seul ?(Obligatoire) Oui Non Si non, nous aurons besoin d’une ordonnance afin de délivrer le traitement en cas de prise durant une activité. PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
